家族用

現　住　所

１、氏名　漢字よみがな
２、年令　才
３、家族構成　大人名　子供（小学生まで）名
４、連絡先電話番号　
５、連絡時間帯　平日　土日祭　いつでも　AM　PM　夜
６、FAX番号　
７、メールアドレス　
８、返信期限　月日まで
９、返信方法　電話　メール
１０、訪問希望日（お見積り）　第一希望月日　第二希望月日
１１、引越日　平成年月日～月日のいつでも　平日　土日祭
１２、引越時間　AM　PM　何時でもOK
１３、現住所　〒-
１４、建物　アパート　マンション　一戸建　その他　階
１５、間取り　～１R　１K～２K　２DK～３K　３DK～４K　４DK～５K　５DK以上
１６、広さ（平米）　～２０�G　２１�G～４０�G　４1�G～60�G　61�G～８０�G　８１�G～１００�G　１０１�G以上
１７、エレベーターの有無　有　無
１８、道路幅　メートルトン車まで
１９、荷物の量　少ない　普通　やや多い　多い（＊と思う！）

引　越　先

２０、引越先の住所　〒-
２１、引越先の建物　アパート　マンション　一戸建　その他　階
２２、間取り　～１R　１K～２K　２DK～３K　３DK～４K　４DK～５K　５DK以上
２３、広さ（平米）　～２０�G　２１�G～４０�G　４1�G～60�G　61�G～８０�G　８１�G～１００�G　１０１�G以上
２４、エレベーターの有無　有　無
２５、道路幅　メートルトン車まで

オプション

２６、エアコン工事　無　有　台　脱着　取外し　取付け
２７、梱包作業　無　有　梱包一部　梱包全部　開梱一部　開梱全部
２８、不要品処分　無　有　品名合計個
２９、ピアノ　無　有　
３０、ハウスクリーニング　無　有　現住所　引越先
３１、その他御意見、御要望、御質問がございましたらお書き下さい