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現　住　所

１、氏名　漢字よみがな ２、年令　才 ３、家族構成　大人 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０〜 名　子供（小学生まで） ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０〜 名 ４、連絡先電話番号　 ５、連絡時間帯　平日　土日祭　いつでも　AM　PM　夜 ６、FAX番号　 ７、メールアドレス　 ８、返信期限　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日まで ９、返信方法　電話　メール １０、訪問希望日（お見積り）　第一希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　第二希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 １１、引越日　平成 １３ １４ 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日〜 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日のいつでも　平日　土日祭 １２、引越時間　AM　PM　何時でもOK １３、現住所　〒- 東京都 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 長野県 山梨県 茨城県 栃木県 群馬県 新潟県 千葉県 埼玉県 神奈川県 愛知県 三重県 岐阜県 福井県 石川県 静岡県 大阪府 兵庫県 京都府 奈良県 滋賀県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛知県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 １４、建物　アパート　マンション　一戸建　その他　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21〜 階 １５、間取り　〜１R　１K〜２K　２DK〜３K　３DK〜４K　４DK〜５K　５DK以上 １６、広さ（平米）　〜２０�G　２１�G〜４０�G　４1�G〜60�G　61�G〜８０�G　８１�G〜１００�G　１０１�G以上 １７、エレベーターの有無　有　無 １８、道路幅　 2 3 4 5 6 7 8 9〜 わからない メートル 1 2 3 4 6 10〜 わからない トン車まで １９、荷物の量　少ない　普通　やや多い　多い（＊と思う！）

引　越　先

２０、引越先の住所　〒- 東京都 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 長野県 山梨県 茨城県 栃木県 群馬県 新潟県 千葉県 埼玉県 神奈川県 愛知県 三重県 岐阜県 福井県 石川県 静岡県 大阪府 兵庫県 京都府 奈良県 滋賀県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛知県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ２１、引越先の建物　アパート　マンション　一戸建　その他　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21〜 階 ２２、間取り　〜１R　１K〜２K　２DK〜３K　３DK〜４K　４DK〜５K　５DK以上 ２３、広さ（平米）　〜２０�G　２１�G〜４０�G　４1�G〜60�G　61�G〜８０�G　８１�G〜１００�G　１０１�G以上 ２４、エレベーターの有無　有　無 ２５、道路幅　 2 3 4 5 6 7 8 9〜 わからない メートル 1 2 3 4 6 10 わからない トン車まで

オプション

２６、エアコン工事　無　有　 1 2 3 4〜 台　脱着　取外し　取付け ２７、梱包作業　無　有　梱包一部　梱包全部　開梱一部　開梱全部 ２８、不要品処分　無　有　品名合計 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10〜 個 ２９、ピアノ　無　有　 アップライト グランド エレクトーン 電子ピアノ その他 ３０、ハウスクリーニング　無　有　現住所　引越先 ３１、その他御意見、御要望、御質問がございましたらお書き下さい

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